對(duì)具體患者選擇何種起搏器是**醫(yī)師經(jīng)常需面臨的問(wèn)題。原則如下：

1.如存在慢性持續(xù)心房顫動(dòng)或存在心房靜止者

選擇VVI（R）。

2.竇房結(jié)功能不全者

如無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯或預(yù)測(cè)近期房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生概率很低，心臟起搏器的合理選擇選擇AAI（R），否則選擇DDD（R）。

3.房室傳導(dǎo)阻滯者

如①存在持續(xù)性房性快速心律失常，選擇VVI（R）；②存在病竇綜合征，選擇DDD（R）；③竇房結(jié)功能正?；蝾A(yù)期發(fā)生竇房結(jié)功能不全的概率低，可選擇VDD或DDD。

單一的心室起搏己不再被推薦，而雙腔起搏以普遍認(rèn)為可接受的價(jià)格增加了生存期校正的生活質(zhì)量。對(duì)于選擇植入AAI還是DDD起搏器，雖然DDD價(jià)格較貴，但應(yīng)考慮患者有發(fā)展為房室傳導(dǎo)阻滯的可能。

另外，尚需結(jié)合患者的年齡、心臟疾病及所合并的疾病、經(jīng)濟(jì)狀況及患者的整體一般情況等進(jìn)行綜合考慮。

（1）臨時(shí)心臟起搏

有經(jīng)皮起搏、經(jīng)食管起搏、經(jīng)胸壁穿刺起搏、開(kāi)胸心外膜起搏和經(jīng)靜脈起搏等5種方法。目前多選擇后者。

通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的情況較**心臟起搏常見(jiàn)。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏度改變及電極導(dǎo)線脫位等，尤其是起搏器依賴者。另外，由于電極導(dǎo)線通過(guò)穿刺點(diǎn)與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，尤其是放置時(shí)間較長(zhǎng)者。另外，經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏后患者應(yīng)保持平臥位，靜脈穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。

（2）**心臟起搏

目前絕大多數(shù)使用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線。技術(shù)要點(diǎn)包括靜脈選擇、心臟起搏器的合理選擇導(dǎo)線電極固定和起搏器的埋置。

1）靜脈選擇通?？晒╇姌O導(dǎo)線插入的靜脈有：淺靜脈有頭靜脈、頸外靜脈，深靜脈有鎖骨下靜脈、腋靜脈頸內(nèi)靜脈。通常多**選習(xí)慣用手對(duì)側(cè)的頭靜脈或鎖骨下靜脈，如不成功，再選擇頸內(nèi)或頸外靜脈。

2）電極導(dǎo)線的放置根據(jù)需要將電極導(dǎo)線放置到所需要起搏的心腔，一般采用被動(dòng)固定，也可采用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線。

3）起搏器的埋置起搏器一般均埋于電極導(dǎo)線同側(cè)的胸部皮下。將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器相連，把多余的導(dǎo)線近肌肉面、起搏器近皮膚放入皮下袋。

方法是將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，縫合皮膚，手術(shù)即可完成。

（3）**性心臟起搏并發(fā)癥

1）植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥多數(shù)并發(fā)癥如術(shù)中仔細(xì)操作應(yīng)當(dāng)可以杜絕，有些則難以完全避免。發(fā)生率與植入醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

①心律失常通常無(wú)需特別處理。②局部出血通常可自行吸收。有明顯血腫形成時(shí)可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下加壓擠出積血。③鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及處**胸：少量氣胸不需干預(yù)，氣胸對(duì)肺組織壓迫>30%時(shí)需抽氣或放置引流管。誤入鎖骨下動(dòng)脈：應(yīng)拔除針頭和（或）導(dǎo)引鋼絲并局部加壓止血（切勿插入擴(kuò)張管），通常無(wú)需特殊處理。④心臟穿孔少見(jiàn)。處理：應(yīng)小心將導(dǎo)管撒回心腔，并嚴(yán)密觀察患者血壓和心臟情況。一旦出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，應(yīng)考慮開(kāi)胸行心包引流或作心臟修補(bǔ)。繼續(xù)安置電極時(shí)應(yīng)避免定位在穿孔處。⑤感染少見(jiàn)。處理：一旦局部有膿腫形成者保守**愈合的機(jī)會(huì)極少，應(yīng)盡早切開(kāi)排膿、清創(chuàng)，拔除創(chuàng)口內(nèi)電極導(dǎo)線，擇期另取新的植入途徑。⑥膈肌刺激少見(jiàn)。可引起頑固性呃逆。植入左室電極導(dǎo)線時(shí)較常見(jiàn)。處理：降低起搏器輸出或改為雙極起搏。若癥狀持續(xù)存在，應(yīng)重新調(diào)整電極位置。

（4）與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥及處理

1）閾值升高處理：通過(guò)程控增高能輸出，**要時(shí)需重新更換電極位置或?qū)Ь€。

2）電極脫位與微脫位明顯移位時(shí)X線檢查可以發(fā)現(xiàn)，而微脫位者X線透視可見(jiàn)電極頭仍在原處，但實(shí)際已與心內(nèi)膜接觸不良。處理：通常需重新手術(shù)，調(diào)整電極位置。

3）電極導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂如阻抗很低則考慮絕緣層破損；如阻抗很高，則要考慮電極導(dǎo)線折斷。處理：多需重新植入新的電極導(dǎo)線。

（5）與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥及處理

隨著工程學(xué)方面的進(jìn)展，起搏器等起搏器本身的故障已罕見(jiàn)，偶見(jiàn)的起搏器故障為起搏器重置、起搏器電池提前耗竭，前者為受外界干擾（如強(qiáng)磁場(chǎng)），需重新程控起搏器，心臟起搏器的合理選擇后者需及時(shí)更換起搏器。

另外，尚可出現(xiàn)感知功能障礙，多為起搏器設(shè)置了不適當(dāng)感知參數(shù)而非起搏器本身的機(jī)械故障，包括感知不良和感知過(guò)度。

（6）與起搏系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥及處理

1）起搏器綜合征（PMS）使用VVI起搏器的某些患者可出現(xiàn)頭昏、乏力、活動(dòng)能力下降、低血壓、心悸、胸悶等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭，稱為起搏器綜合征。處理：若發(fā)生PMS且為非起搏依賴者，可減慢起搏頻率以盡可能恢復(fù)自身心律，**要時(shí)更換為房室順序起搏器。

2）起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速（PMT）是雙腔起搏器主動(dòng)持續(xù)參與引起的心動(dòng)過(guò)速。為心房電極感知到逆?zhèn)鞯腜波，啟動(dòng)AVD并在AVD末發(fā)放心室脈沖，后者激動(dòng)心室后再次逆?zhèn)?*心室，形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速。室性期前收縮、心房起搏不良是誘發(fā)PMT的**常見(jiàn)原因?？赏ㄟ^(guò)程控為更長(zhǎng)的PVARP、適當(dāng)降低心房感知靈敏度、延遲感知房室間期或啟動(dòng)起搏器對(duì)PMT的自動(dòng)預(yù)防程序等預(yù)防。終止方法有起搏器上放置磁鐵、延長(zhǎng)PVARP、程控起搏方式為心房無(wú)感知（DVI、VVI、DOO）或非跟蹤方式（DDD）或啟用起搏器具有的終止PMT的自動(dòng)識(shí)別和終止程序。

故障處理編輯 播報(bào)

與其他心臟介入**不同，成功植入心臟起搏器手術(shù)只是醫(yī)生完成的**步相對(duì)簡(jiǎn)單的工作，大繁瑣但重要的工作是術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪。隨訪工作自植入當(dāng)日開(kāi)始并貫穿患者的一生。

1.術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏

因?yàn)闄z查脈搏是監(jiān)測(cè)起搏器工作情況既簡(jiǎn)便又有效的方法。監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來(lái)時(shí)或靜坐15分鐘后。

安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每2周1次，3個(gè)月內(nèi)每月1次（具體視病患情況）。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外，**不足、飽餐、抗心律失常**、**等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。隨訪周期及內(nèi)容隨訪應(yīng)兩頭緊中間松。

2.常見(jiàn)故障及處理

通常表現(xiàn)為無(wú)刺激信號(hào)、不能奪獲或不能感知。

（1）無(wú)刺激脈沖

可能有下列常見(jiàn)原因之一：

1）如放置磁鐵后可解決問(wèn)題，則其原因多半是過(guò)感知或使用了正常的一些起搏功能如滯后。前者多由于電磁干擾、肌電位、交叉感知或T波過(guò)感知等引起，應(yīng)降低感知靈敏度，而后者無(wú)需處理。

2）電極導(dǎo)線或起搏器故障：可能是由于與起搏器相連的螺絲松動(dòng)或脫接、電極導(dǎo)線導(dǎo)體故障或電極導(dǎo)線絕緣層破損或電池耗竭。處理：重新手術(shù)旋緊螺絲或更換起搏電極導(dǎo)線或起搏器。

（2）不能奪獲可能有下列原因之一

1）起搏閾值升高電極導(dǎo)線末端電極的輸出不能有效刺激與電極相連的心肌，是為傳出阻滯。處理：可臨時(shí)提高輸出電壓，糾正可能引起的原因，如應(yīng)用**、糾正電解質(zhì)紊亂或更換起搏位置。

2）電極導(dǎo)線故障、電極脫位或電池耗竭根據(jù)具體原因采取更換或重新放置電極導(dǎo)線或更換起搏器。

（3）不能感知

可能為下列原因之一：

1）心內(nèi)膜信號(hào)太?。娊赓|(zhì)紊亂、心臟起搏器的合理選擇酸中毒引起的暫時(shí)改變或心肌梗死或心肌病引起的局部心內(nèi)膜**性改變）：此時(shí)需提高感知靈敏度，或更換起搏位置。

2）電極脫位、故障或起搏器故障根據(jù)具體原因采取重新放置或更換電極導(dǎo)線或起搏器。